Zgłoszenie działania niepożądanego

W przypadku wystąpienia działania niepożądanego produktu prosimy o informację.

Informacje o kliencie

Imię i nazwisko klienta

Płeć klienta

Wiek klienta

Rodzaj problemu skóry klienta

Rodzaj skóry klienta

Fototyp skóry klienta (wg skali Fitzpatricka)

Tendencja do występowania przebarwień pozapalnych

Informacje o zabiegu

Rodzaj zastosowanego produktu / zabiegu

Data wykonania zabiegu

Miejsce wykonania / nazwa gabinetu

Pielęgnacja domowa stosowana przez klienta w domu

Czy przed zabiegiem wykluczono p/wskazania i poinformowano klienta o zaleceniach zgodnie z wytycznymi Empire Pharma (zgoda na zabieg)?

Ilość wykonanych zabiegów eksfoliacji kwasami u klienta

Odstępy pomiędzy wykonanymi zabiegami

Przebieg zabiegu

1) Demakijaż (podać rodzaj zastosowanego preparatu)

2) Odtłuszczenie

3) Rodzaj kwasu / kwasów wraz z czasem ich aplikacji

4) Neutralizacja

5) Serum / Maska

6) Kremy

Reakcja niepożądana

Opis reakcji

Kiedy wystąpiła reakcja niepożądana

Doprecyzuj w którym etapie zabiegu wystąpiła reakcja niepożądana lub podaj w jakim odstępie czasu od zakończenia zabiegu

Dane kontaktowe osoby zgłaszającej

Imię i nazwisko

Adres email

Telefon kontaktowy

Informacje podane w formularzu nie są w żaden sposób gromadzone i nie będą wykorzystane w celu innym, niż realizacja tej usługi. Wyrażam zgodę na wykorzystanie informacji wskazanych przeze mnie w treści powyższego formularza, tylko i wyłącznie w celu realizacji tej usługi.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez mesoBoost moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu, w celu otrzymania odpowiedzi na zadane pytanie.

Centrala

Empire Pharma Sp. z o.o.
al. Jana Pawła II 54c
05-250 Radzymin

Pytania ogólne

+48 608 755 665

biuro@empire.org.pl

Biuro Obsługi Klienta

+48 22 113 90 15

biuro@empire.org.pl